До _______________________________________ (найменування
суду) Позивач __________________________________,
(п. і. б.)
що проживає за адресою: ____________________
(вказати місце
проживання) Номер засобу зв'язку, електронна пошта _______
Відповідач ________ ________________________
(назва виборчої комісії) Місцезнаходження _________________________ Номер засобу зв'язку, електронна пошта _______
Позовна
заява про виправлення неправильності у списку виборців
"___"
____________ 20__ р. при ознайомленні зі списком виборців на виборчій дільниці
_______________________________________ я виявив, що моє
(назва виборчої
дільниці)
прізвище написано з помилкою, а саме: ____________________________________
(вказати, якою саме).
В той же день я подав скаргу до
дільничної виборчої комісії з вимогою усунути помилку в написанні мого
прізвища, але "___" ____________ 20__ р. отримав відмову у
задоволенні моєї заяви з таких мотивів
______________________________________________________________________.
(причина відмови)
Таке рішення вважаю необґрунтованим
та неправомірним (вказати аргументи). Крім того, це рішення фактично позбавляє
мене права брати участь у виборах.
На підставі вищевикладеного,
керуючись ст. 43 Закону України "Про вибори народних депутатів
України", ст. ст. 104 - 105 Кодексу адміністративного судочинства України,
ПРОШУ:
1. Зобов'язати дільничну виборчу
комісію ________________________внести виправлення у написання мого прізвища у
списках виборців, здійснивши правильне його написання, відповідно до відомостей
мого паспорта ________________________________________.
Додатки:
1. Копія заяви, поданої до
дільничної виборчої комісії.
2. Відповідь дільничної виборчої
комісії. 3. Копія паспорта.
4. Квитанція про сплату державного
мита (судового збору).
5. ___________________________.
"___" ________________
20__ р.
__________________/___________________/
(підпис)
|